Michael Sandler: Donc, vous avez demandé un scénario clinique qui met en lumière les problèmes auxquels les cliniciens sont confrontés en matière de sécurité. Et je pense que chacun d’entre nous, peu importe depuis combien de temps nous exerçons, peut s’identifier aux incidents de sécurité moins graves qui sont arrivés à nos patients. Et l’un d’entre eux me vient à l’esprit, qui illustre vraiment toute la problématique de la sécurité, était une erreur médicamenteuse alors que je travaillais dans une unité de soins intensifs de référence coronarienne en province, au Canada. C’était un quart de nuit, c’était un week-end, j’étais déjà fatigué en arrivant au travail, c’était mon troisième quart de nuit d’affilée. C’était un samedi soir. Et je me souviens de ça car les Jeux olympiques étaient en ville et Sidney Crosby venait de marquer le but en or. Et nous avions passé l’après-midi à nous extasier devant l’incroyable équipe du Canada. J’étais assigné à un patient très exigeant, et j’ai commencé le quart en n’étant pas au top de ma forme, évidemment, j’étais fatigué, j’avais faim, j’avais toute une série de distractions dans ma vie, y compris le fait que tous mes amis étaient encore en train de célébrer le but en or et moi j’étais au travail. Et, vous savez, j’étais dans un état qui était probablement déjà à risque de problèmes de sécurité ou de qualité. La personne dont je recevais le bilan était aussi pressée de partir que je l’étais d’être là. Et donc notre passation n’était pas aussi détaillée que d’habitude. Et nous avons raté l’occasion d’échanger des informations très importantes sur le patient. Ce jour-là, je travaillais avec une équipe légèrement moins expérimentée que ce que l’on pourrait normalement attendre dans l’unité où je travaillais, avec une équipe de résidents et de professionnels de la santé moins expérimentés que ceux que l’on verrait normalement dans une unité de soins intensifs de cette taille et de cette nature. Tout cela lié, bien sûr, aux Jeux olympiques et à des facteurs externes n’ayant rien à voir avec les patients qui étaient dans l’unité et méritaient toute notre attention et nos soins. Et bien sûr, à une heure du matin, qui est toujours un moment dangereux pour la prestation de soins cliniques. Et vous connaissez les études qui indiquent qu’après 16 heures, il est comme conduire un véhicule sous l’influence de l’alcool, avec un taux d’alcoolémie, je crois, de 0,5. Et plus le temps passe, plus vous êtes intoxiqué. Et je le dis non pas dans le sens d’être vraiment ivre, mais vos temps de réaction, vos processus de pensée et toutes les choses dont vous avez besoin pour protéger votre patient contre une erreur sont altérés de la même manière que si vous aviez bu. Et donc j’étais sans aucun doute altéré. Et la tension artérielle de mon patient baissait. Et j’étais perdu quant à la raison de cela. Je n’avais pas une bonne compréhension clinique de la situation. Et ce n’est pas courant de voir une baisse de tension artérielle en unité de soins intensifs. Et pourtant j’avais cette incapacité à résoudre le problème qui se présentait devant moi à cause de ces obstacles cognitifs et émotionnels, à la fois physiques et mentaux. Et j’ai fini par choisir une voie à suivre qui, à la lumière du jour et en rétrospective, vous fait vous demander ce que vous pensiez, pourquoi vous aviez pris cette décision. Alors ce que j’ai fait en apparence, c’était au lieu d’utiliser le médicament déjà présent au chevet du patient et de refuser de permettre au patient de réguler sa tension artérielle, j’ai décidé d’aller chercher un tout nouveau médicament et de commencer ce nouveau traitement pensant que cela résoudrait le problème. Donc je l’ai fait, je suis allé à la cellule AMI qui est notre distributeur de médicaments et j’ai saisi le nom et le numéro d’assurance maladie du patient et j’ai entré le médicament que je voulais, et là il m’a dit, voulez-vous vraiment faire cela avec un gros avertissement? Comme, vous savez, c’est un médicament à haut risque, êtes-vous sûr de vouloir le faire? Et je me suis souvenu avoir pensé, oui, oui, je veux vraiment le faire. Donnez-moi juste ce médicament, je veux résoudre ce scénario sensible. Et donc j’ai ramené ce médicament au chevet. Et j’étais sur le point de l’administrer. Et nous avons aussi une politique en place et une autre fonction qui dit que vous devez demander à quelqu’un d’autre de vérifier avec vous pour s’assurer que c’est une bonne idée. Parce que vraiment, on ne veut pas que vous le fassiez entièrement seul quand vous êtes fatigué, affamé, et d’accord. Donc vous savez, j’ai frappé à la vitre, hey, viens m’aider. Et c’est là que vos préjugés entrent en jeu. C’est là que la formation sur les biais est tellement importante. Et je n’avais rien de tout cela à l’époque. Et je me souviens avoir montré le médicament en disant, « hey, c’est le médicament X? » Yep, c’est ça, c’est ce que vous voyez? Oui, tu vois ça? Et malheureusement, mon collègue a répondu, oh oui, c’est exactement ce que je vois. Parce que je leur ai dit ce qu’ils avaient reçu. En fait, cela n’avait rien à voir avec ce que je tenais. Et donc, vous savez, j’ai terminé cette double vérification indépendante en approuvant ce médicament. Et j’ai commencé le médicament. Et je suis allé noter le médicament. Et une collègue que je connais depuis très longtemps passait littéralement avec une tasse de café. Et ce n’est vraiment pas la façon dont vous voulez baser vos systèmes de sécurité sur l’individu qui passe avec une tasse de café comme dernière vérification pour s’assurer qu’une personne ne soit pas irrémédiablement blessée. Et elle a eu la présence d’esprit de regarder ce que je faisais et de me poser la question: « Que faites-vous, je viens de commencer ce médicament ». Et elle m’a dit: « ce n’est pas le médicament que vous êtes en train de noter. Ce n’est pas le médicament que vous écrivez. » Et je l’ai regardée, puis j’ai regardé le médicament que j’administrais, qui n’était pas le médicament que je pensais être en train de donner. Et j’étais persuadé d’administrer à ce patient un médicament qui allait résoudre un problème, alors qu’en réalité, j’administrais un médicament qui allait causer des problèmes. Heureusement, j’ai eu cette interaction à ce moment-là avant qu’il n’y ait de dommages irréparables. Mais cela m’a fait réaliser la conversation sur la sécurité que nous avons dans l’environnement de pratique chaque jour. Certains l’appellent le modèle du fromage suisse. D’autres l’appellent le modèle des biais et la pensée à canaux lent et rapide, il y a toutes ces façons de le voir, mais j’étais tombé dans mes petits problèmes, les facteurs humains avaient altéré mon processus de réflexion. Et j’étais passé à une pensée à canal rapide qui avait éliminé les barrières de sécurité finales qui devraient être appliquées dans tout système sûr. Et c’est par une force de chance que j’ai pu éviter de nuire au patient, il y avait une opportunité de créer un grand dommage, et la providence a fait qu’une personne est passée au bon moment, et a eu la clairvoyance de regarder ce que je faisais, ce qui a probablement sauvé la vie de ce patient. Ce sont ces événements de quasi-accidents dans votre carrière qui vous poussent de façon impérieuse à la conversation sur la sécurité, et c’est pourquoi la sécurité et les systèmes de sécurité, la formation sur les facteurs humains et la capacité à passer du temps à réfléchir vraiment à ce à quoi un bon processus de sécurité devrait ressembler deviennent si importants, parce que je pense que chaque clinicien a vécu ce que j’ai vécu, c’est-à-dire ce quasi-accident qui aurait pu tourner au désastre, mais ne l’a pas fait. Mais seulement parce que nous avons eu de la chance. Et la chance n’est pas une bonne façon de délivrer des soins. Oui,

TK: Je suis tout à fait d’accord. Et je suis d’accord avec votre affirmation que tout le monde a probablement déjà vécu une version de cela au cours de sa carrière. Et si ce n’est pas encore arrivé, cela arrivera, la hiérarchie triangulaire que l’on voit en aviation, où vous avez un décès en haut du triangle, et en dessous, il y a 10 accidents majeurs, et en dessous, il y a 30 mineurs. Et puis en dessous de cela, il y a un coin de 600 quasi-accidents, ce qui, je suppose, est juste des recherches intéressantes sur la probabilité d’un quasi-accident contribuant à une catastrophe en aviation. Et je parierais que c’est quelque chose de très similaire en matière de soins de santé en termes du nombre de quasi-accidents qui se produisent, où les gens s’en sortent juste par pur hasard, que ce soit toutes les failles dans le fromage qui se combinent, mais il en reste une à la toute fin, que ce soit la fatigue qui se met en travers du chemin, ou les systèmes qui gênent la voie, il y a tellement de ces quasi-accidents dont nous devrions tirer des leçons, que nous n’avons probablement aucun moyen de capturer ou, du moins, que nous n’avons pas encore capturés. Et nous devons conclure ici pour une question de temps, mais pourriez-vous conclure et peut-être dire si cet événement a été consigné d’une manière ou d’une autre?

Michael Sandler: C’est cela le problème. L’événement a été consigné dans le système de sécurité fourni à l’époque et a été examiné par une personne qui l’a analysé et est venue me parler à ce sujet, a conclu l’enquête là-bas et il n’y a eu aucune autre opportunité pour vraiment explorer les tranches du fromage suisse qui s’étaient alignées si parfaitement ce soir-là. Il n’y a pas eu de discussion sur l’atténuation de la fatigue, par exemple, en utilisant des plannings, ou en utilisant la composition du personnel ou le champ de pratique, ou l’une de ces choses qui auraient pu amener à interrompre ce processus. Il n’y a pas eu de discussion sur la formation à la sécurité des systèmes, il n’y a pas eu de conversation autour. Il n’y a pas eu de conversations sur la formation aux facteurs humains et sur la capacité à identifier les éléments antécédents ayant conduit à certaines de ces prises de décisions. Ainsi, aucune liste de contrôle de sécurité n’a été élaborée à partir de cette conversation pour dire, écoutez, si vous venez travailler fatigué, affamé, et fatigué, nous n’avons jamais mis en œuvre aucune de ces choses. Et nous pourrions tirer des leçons des listes de contrôle de sécurité de l’industrie de l’aviation, voici ce que vous devez faire pour être en sécurité en venant travailler, vous devez avoir autant d’heures de repos avant de commencer, vous ne pouvez pas avoir toutes ces choses, nous n’avons jamais passé de temps à examiner les faits après coup. Et je pense que c’est notre opportunité de plonger vraiment dans un processus qui permet non seulement aux organisations d’examiner ces éléments et comment ils se sont alignés, mais aussi aux cliniciens de se sentir à l’aise pour partager cela et dire écoutez, c’est là où j’étais, c’est ma part dans ce processus. Comment puis-je m’assurer que ce trou ne s’aligne pas avec les trois autres qui se trouvent de chaque côté? Donc j’espère que Sarah est bien placée pour répondre à cette question, mais je suis convaincu que je ne suis pas le premier ni le dernier clinicien à avoir une conversation sur cela.

TK: Merci, Michael. Très apprécié.