Michael Sandler: Also haben Sie nach einem klinischen Szenario gefragt, das die Probleme, mit denen Kliniker konfrontiert sind, in Bezug auf Sicherheit verdeutlicht. Und ich denke, jeder von uns, unabhängig davon, wie lange wir praktizieren, kann sich mit weniger Sicherheitsvorfällen identifizieren, die uns mit unseren Patienten passiert sind. Ein Ereignis, das mir einfällt und das das ganze Problem um die Sicherheit wirklich verkörpert, war ein Medikationsfehler, als ich in einer großen kardiologischen Überweisungs-Intensivstation in einer Provinz in Kanada arbeitete. Es war eine Nachtschicht an einem Wochenende, ich war bereits müde zur Arbeit gekommen, es war meine dritte Nachtschicht in Folge. Es war Samstagabend. Und ich erinnere mich daran, weil die Olympischen Spiele in der Stadt waren und Sidney Crosby gerade das goldene Tor geschossen hatte. Und wir hatten den Nachmittag in der Wunderhaftigkeit, die das kanadische Team ausstrahlte, verbracht. Mir wurde ein sehr schwieriger Fall zugeteilt, und ich begann die Schicht nicht mit vollem Durchblick, offensichtlich war ich müde, ich war erschöpft, ich war ein wenig hungrig, ich hatte eine Vielzahl von ablenkenden Elementen in meinem Leben, einschließlich der Tatsache, dass all meine Freunde immer noch das goldene Tor feierten, während ich arbeitete. Und ich befand mich in einem Zustand, der wahrscheinlich bereits ein Risiko für Sicherheits- oder Qualitätsprobleme darstellte. Die Person, von der ich den Bericht erhielt, war genauso froh, von dort zu gehen, wie ich unglücklich war, dort zu sein. Unsere Übergabe war weniger umfassend als üblich und wir verpassten die Gelegenheit, wichtige Informationen über den Patienten auszutauschen. Ich arbeitete mit einer Crew, die etwas weniger erfahren war, als man es in der Einheit, in der ich arbeitete, normalerweise erwarten würde, mit einer Crew unterstützender Ärzte und Angehöriger der Gesundheitsberufe, die ebenfalls weniger erfahren waren als üblich in einer Intensivstation dieser Größe und Natur. Alles im Zusammenhang natürlich mit den Olympischen Spielen und externen Problemen, die nichts mit den Patienten zu tun hatten, die in der Einheit waren und unsere ungeteilte Aufmerksamkeit und Pflege verdienten. Und natürlich um ein Uhr morgens, was immer eine gefährliche Zeit für die Anwendung klinischer Pflege ist. Und Sie kennen die Forschung, die besagt, dass es nach 16 Stunden ist, als würde man ein Fahrzeug unter Einfluss von Alkohol mit einem Blutalkoholspiegel von ich glaube 0,5, wenn ich mich richtig erinnere. Und dann wird es, je weiter du gehst, immer schlimmer. Und ich sage das nicht im Sinne einer echten Trunkenheit, aber deine Reaktionszeiten und deine Denkprozesse und alle Dinge, die du brauchst, um deinen Patienten vor Fehlern zu schützen, sind beeinträchtigt, genauso wie sie es wären, wenn du getrunken hättest. Und so war ich zweifellos beeinträchtigt. Und der Blutdruck meines Patienten sank. Und ich war verwirrt darüber, warum das passierte. Ich hatte kein gutes klinisches Verständnis von der Situation. Es ist nicht üblich, einen Blutdruckabfall auf einer Intensivstation zu sehen. Und dennoch hatte ich diese Unfähigkeit, das Problem vor mir, durch diese kognitiven und emotionalen Barrieren, sowohl physisch, emotional und mental zu lösen. Und ich entschied mich für einen Handlungsablauf, der im klaren Licht des Tages im Rückblick würde man sich fragen, Was hast du dir dabei gedacht, als du entschieden hast, dass das eine gute Idee sei? Und also habe ich das getan, ich ging zur Medikamentenabgabemaschine, dem AMI-Cell, und gab den Namen des Patienten und die Nummer ein und das Medikament, das ich wollte und es fragte mich: Sind Sie sicher, dass Sie das tun wollen, mit einer großen Warnung? So was wie, wissen Sie, das ist ein Hochrisikomedikament, und wollen Sie das wirklich machen? Und ich dachte nur, Ja, ja, ich will das wirklich tun. Geben Sie mir diesmal das Medikament. Es handelte sich um eine sensible Situation, und ich wollte das tun. Also brachte ich dieses Medikament ans Bett. Und ich war kurz davor, es zu verabreichen. Und wir haben auch eine Richtlinie und eine Funktion, die besagt, dass Sie jemanden hereinholen müssen, um doppelt zu überprüfen, ob das eine gute Idee ist. Denn wirklich, wir wollen nicht, dass Sie das ganz allein machen, wenn Sie müde, erschöpft und hungrig sind, und okay. Also klopfen Sie ans Glas, hey, komm und hilf mir. Und hier kommen Ihre Vorurteile ins Spiel. Hier ist eine Schulung in Bezug auf Vorurteile so wichtig. Und ich hatte damals keine dieser Dinge. Ich erinnere mich, dass ich das Medikament hochhielt und sagte: Hey, ist dieses Medikament X? Ja, das ist es, das sehen Sie. Ja, sehen Sie das? Und leider bestätigte meine Kollegin dies, oh ja, es ist genau das, was ich sehe. Weil ich ihr gesagt hatte, was sie erhalten hatte. Tatsächlich hatte es überhaupt nichts mit dem zu tun, was ich in der Hand hielt. Also nahm ich diesen unabhängigen Doppelcheck vor und verabreichte das Medikament. Und ging dann dazu über, das Medikament zu dokumentieren. Und eine Kollegin, die ich schon sehr lange kenne, ging zufällig mit einer Tasse Kaffee vorbei. Und genau hier möchten Sie sicher nicht darauf vertrauen, dass das Individuum, das mit einer Tasse Kaffee vorbeigeht, die letzte Kontrolle darstellt, um sicherzustellen, dass niemand irreparabel geschädigt wird. Und sie warf einen Blick auf mich, schaute hinunter, was ich tat, und fragte mich: Was machst du da, ich habe gerade dieses Medikament verabreicht. Und sie sagte zu mir: Das ist aber nicht das, was du aufschreibst. Es ist nicht das Medikament, das du notierst. Und ich schaute sie an und dann auf das Medikament, das ich verabreichte, und das war nicht das Medikament, von dem ich dachte, dass ich es verabreiche. Ich war mir sicher, dass ich dem Patienten ein Medikament gab, das ein Problem lösen würde, als ich tatsächlich einem Medikament gab, das Probleme machen würde. Gott sei Dank hatte ich diesen Eingriff in diesem Moment, bevor irreparable Schäden entstanden waren. Aber das hat für mich deutlich gemacht, warum die Sicherheitsgespräche, die wir täglich in der Praxisumgebung führen, so wichtig sind. Manche bezeichnen es als das Swiss-Cheese-Modell, manche als Bias-Modell und das Modell des langsamen und schnellen Denkens, es gibt viele Möglichkeiten, wie man es betrachten kann, aber ich war in den Schnellmodus des Denkens geraten, der die letzten Sicherheitsbarrieren entfernte, die in jedem sicheren System angewendet werden sollten. Und es war reine Glückssache, dass ich in der Lage war, den Patienten nicht zu schädigen, es gab eine Gelegenheit, großen Schaden anzurichten, und es war ein glücklicher Zufall, dass jemand zur richtigen Zeit vorbeikam und die Weitsicht hatte, tatsächlich zu sehen, was ich tat, und damit wahrscheinlich das Leben dieses Patienten rettete. Und es sind diese Beinahe-Unfälle in Ihrer Laufbahn, die Sie zwangsläufig zu Gesprächen über Sicherheit und warum Sicherheitssysteme, Schulungen zu menschlichen Faktoren und die Fähigkeit, wirklich Zeit zu investieren, um zu verstehen, wie ein gutes Sicherheitsverfahren aussehen sollte, so wichtig werden lassen; denn ich denke, jeder Kliniker hat das Erlebnis gemacht, das ich gemacht habe, nämlich die beinahe Katastrophe, die katastrophal hätte enden können, aber zum Glück nicht tat. Aber nur, weil wir Glück hatten. Und Glück ist kein guter Weg, um Pflege bereitzustellen. Ja,

TK: Das sehe ich genauso. Und ich stimme Ihrer Aussage zu, dass wahrscheinlich jeder schon einmal eine ähnliche Situation im Laufe seiner Karriere erlebt hat. Und wenn nicht, dann wird er es, das Hierarchiedreieck, das man in der Luftfahrt sieht, wo oben ein Todesfall ist und darunter zehn schwere Unfälle und darunter 30 kleine. Und dann gibt es eine Gruppe von 600 Beinahe-Unfällen, was ich vermute, ist einfach nur coole Forschung und die Wahrscheinlichkeit, dass ein Beinahe-Unfall zu einer Katastrophe in der Luftfahrt beiträgt. Und ich wette, dass es im Gesundheitswesen etwas sehr Ähnliches gibt hinsichtlich der Anzahl von Beinahe-Unfällen, die passieren, die Menschen nur durch reines Glück davonkommen lassen, sei es durch die Lücken im Käse oder durch Erschöpfung oder Systeme, die im Weg stehen, es gibt so viele dieser Beinahe-Unfälle, von denen wir lernen sollten, die wir wahrscheinlich nicht erfassen können oder zumindest nicht erfasst haben. Wir müssen hier zum Ende kommen, aber können Sie das Ganze abschließen und vielleicht darauf eingehen, ob dieses Ereignis in irgendeiner Form dokumentiert wurde?

Michael Sandler: Das ist das Problem. Das Ereignis wurde im Sicherheitssystem erfasst, das zu dieser Zeit zur Verfügung stand, und es ging an eine Person, die es überprüfte und mit mir darüber sprach, die Untersuchung dort abschloss und es keine weitere Möglichkeit gab, wirklich in die Scheiben des Swiss Cheese einzudringen, die sich an diesem Abend so perfekt aneinanderreihten, es wurde nicht über Ermüdungsminderung diskutiert, beispielsweise durch Planung, Personalausstattung oder Aufgabenspektrum oder über all die Dinge, die dazu hätten führen können, diesen Prozess zu unterbrechen. Es gab keine Unterhaltung über Sicherheitsschulungen für Systeme. Es gab keine Diskussion darüber. Es gab keine Diskussionen über menschliche Faktoren und die Fähigkeit, die vorangegangenen Teile zu identifizieren, die zu einigen dieser Entscheidungen geführt haben. Es gab keine Sicherheitscheckliste, die wir aus diesem Gespräch entwickelt und gesagt haben, Hey, wenn du zur Arbeit kommst und erschöpft, hungrig und müde bist, haben wir nie etwas davon umgesetzt. Und wir könnten aus den Sicherheitschecklisten der Luftfahrtindustrie lernen, was man tun muss, um sicher zur Arbeit zu kommen, man muss so viele Stunden Freizeit haben, bevor man erscheint; man darf nicht alle diese Dinge haben, wir haben nie Zeit darauf verwendet, uns nachträglich anzuschauen. Und deshalb sehe ich hier unsere Chance, wirklich in einen Prozess einzusteigen, der es den Organisationen ermöglicht, sich diese Teile anzusehen und wie sie sich angeordnet haben, aber auch den Klinikern das Gefühl gibt, das zu teilen und zu sagen: Hören Sie, hier war ich, das ist mein Anteil an diesem Prozess. Wie kann ich sicherstellen, dass dieses Loch nicht mit den anderen drei, die auf jeder Seite sind, übereinstimmt? Ich hoffe, dass Sarah gut positioniert ist, um diese Frage zu beantworten, aber ich bin zuversichtlich, dass ich nicht der erste oder letzte Kliniker bin, der ein solches Gespräch führt.

TK: Danke, Michael. Vielen Dank.